Raivo Tamsalu

Igapäevased ninaloputused kui esmane, oluline ja läbiv ravimeetod kroonilise rinosinusiidi ravis

Nina loputamine isotoonilise lahusega on efektiivne ravimeetod kroonilise rinosinusiidiga patsientidele, parandades märkimisväärselt elukvaliteeti ja vähendades sümptomeid. See on lihtne, kiire ja efektiivne meetod koheseks sümptomaatiliseks leevenduseks. Tegu on sisuliselt nina mehaanilise pesuga, mille korral loputuslahus liigub survega ühest ninasõõrmest sisse ja teisest välja ning seejärel teistpidi (vt. videot allpool). Loputamine eemaldab mehhaaniliselt ninasse mittekuuluvat: liigset sekreeti ehk nohu, koorikuid, mis ninna võivad tekkida, allergeene, antigeene, biofilme ja põletikumediaatoreid. Samuti niisutab loputuslahus nina limaskesta ja aitab vedeldada nohu. (1)

Lisaks elukvaliteedi paranemisele ja sümptomite vähenemisele aitab nina loputamine ka ninna pihustatavatel ravimitel paremini imenduda. Selle tõttu tuleks enne INKS-i (vt. INKS selgitust siit) kasutamist loputada nina. Kindlasti ei tohiks nina loputada vahetult pärast ravimi pihustamist, sest siis uhub loputuslahus ravimi ninast välja. (1)

Efektiivseima ninaloputuse tagab suur lahuse kogus ja pigistatav ninaloputusseade

Nina loputamisel on olulised suur loputuslahuse kogus (näiteks 500ml) üheks loputuskorraks ja surve, mida võimaldab pigistatav toode. See võimaldab lahusel jõuda ninaõõnsustesse ja ninakõrvalkoobastesse maksimaalsel määral ja võimalikult kaugele, enne, kui seesama lahus teisest ninasõõrmest välja voolab. Teaduskirjanduses on välja toodud, et just suur loputuslahuse kogus (2) ja nina loputamiseks kasutatava toote pigistatavus (3,4,5) on need, mis muudavad loputuse efektiivseks.

Efektiivse loputuse kõrval on vajalik ära märkida, et oluliselt vähemefektiivsemad on suured, ilma nõelata süstlad, mida sageli operatsioonijärgsetele patsientidele loputamiseks jagatakse (4). Lisaks madalale efektiivsusele mahutab süstal vähe loputuslahust, mille tõttu on vaja seda mitmeid kordi täita. Samuti ei kata süstal ära ninasõõrme avaust ja suur osa loputuslahusest läheb raisku, sest ei jõua ninasõõrmesse (3,4). Seetõttu on suur nõelata süstal ebapraktiline ninaloputusseade.

Millega siis ikkagi nina loputada?

Pole vahet niipea, kui ninaloputusseadet saab pigistada ja loputamine toimub suure lahuse kogusega. Allolevas videos on demonstreeritud loputust Capsteri ninaloputusseadmega.

Capsteriga on tagatud suur loputuslahuse kogus ja piisav surve läbi pudeli pigistamise

Capster on Eesti toode, mis on arendatud koostöös Eesti kõrva-nina-kurguarstidega, et pakkuda lihtsasti kasutatavat, efektiivset ja vastupidavat vahendit igapäevasteks ninaloputusteks:

• Võimaldab efektiivset ninaloputust suure loputuslahuse koguse ja piisava survega
  
• Valmistatud 100% meditsiinilisest silikoonist, mille tõttu saab Capsterit keetmise teel steriliseerida. See on väga oluline ninaloputusseadme hügieenilisuse tagamiseks.
  
• Loputuseks ühendub tavaliste 500ml plastikpudelitega. Lahti ühendatult on väga kompaktne.
  
• Capsteri sees on õhu- ja vedelikuvoolu reguleerivad klapid (samuti silikoonist), mis muudavad nina loputamise lihtsaks ja kiireks.
  
• Capsteri soolasegupakikestega saab lihtsasti valmistada 500ml isotoonilist loputuslahust.

Uuri Capsteri kohta rohkem siit.

Nina loputamine on suurepärase ohutusprofiiliga, kuid tähelepanu tuleb pöörata vee ja ninaloputusseadme puhtusele (6)

Nina loputamine toimub isotoonilise soolalahusega, mille tõttu on see suurepärase ohutusprofiiliga ega oma tervisele kahjulikke kõrvalmõjusid. Seejuures tuleb tähelepanu pöörata loputuseks kasutatava vee kvaliteedile. Kui on kahtlus loputuslahuse valmistamiseks kasutatava vee puhtuses, tuleks vett keeta vähemalt 3 minutit (ning seejärel jahutada), alternatiivselt kasutada mikrofiltreeritud, destilleeritud või pudelivett.

Lisaks vee puhtusele on oluline pöörata tähelepanu ka loputusseadme hügieenile. Paratamatult hakkavad vohama seal bakterid, mille tõttu tuleks loputamiseks kasutatavat ninaloputusseadet vahetada korra vähemalt iga 3 kuu tagant, kui seda pole võimalik piisavalt pika keetmise teel steriliseerida. Näiteks Capsteri puhul saab ninaloputusseadet ennast keetmise teel steriliseerida, sest see on valmistatud silikoonist. Seda peakski vähemalt iga 3 kuu tagant tegema (eelistatult sagedamini). Capsteriga kasutatavat pudelit aga tuleks kindlasti vahetada vähemalt korra iga 3 kuu tagant.

Viited:

1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology 2020 Feb 20;58(Suppl S29):1-464.

2. Orlandi RR, Kingdom TT, Smith TL, et al. International consensus statement on allergy and rhinology: rhinosinusitis 2021. Int Forum Allergy Rhinol. 2021 Mar;11(3):213-739.

3. Principi N, Esposito S. Nasal Irrigation: An Imprecisely Defined Medical Procedure. Int J Environ Res Public Health. 2017 May; 14(5): 516.

4. Piromchai P, Kasemsiri P, Reechaipichitkul W. Squeeze bottle versus syringe nasal saline irrigation for persistent allergic rhinitis – a randomized controlled trial. Rhinology. 2020 Oct 1;58(5):460-464.

5. Campos J, Heppt W, Weber R. Nasal douches for diseases of the nose and the paranasal sinuses–a comparative in vitro investigation. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013 Nov;270(11):2891-9.

6. Succar EF, Turner JH, Chandra RK. Nasal saline irrigation: a clinical update. Int Forum Allergy Rhinol. 2019 May;9(S1):S4-S8.

Kroonilise rinosinusiidi esmane raviskeem Euroopa ravijuhisest EPOS 2020 (1). Joonisel KRS- krooniline rinosinusiit.

Esmane iseseisev ravi vastavalt võimalustele (1)

Kui üle 12 nädala on esinenud kroonilise rinosinusiidi sümptomid, siis tuleks tegeleda üleval skeemis kirjeldatud iseseisva raviga, kui sellega juba alustatud pole. Loomulikult võib ka koheselt pöörduda perearsti poole, arvestades, et haigusjuhud on erinevad. Tõsisemate juhtude korral iseseisvast ravist ei piisa ning võib-olla vajalik kohene suunamine eriarsti tasandile.

Kroonilise rinosinusiidi iseseisev ravi, vastavalt võimalustele, koosneb järgnevast (vt. ka ülalolevat skeemi):

Ravimeetodid/ravimid:

• Igapäevased ninaloputused- Väga oluline ja kestev kroonilise rinosinusiidi ravi osa, millega saab kohe alustada. Ninaloputused on lihtne, kiire ja efektiivne meetod koheseks sümptomaatiliseks leevenduseks, mis tõstab kroonilise rinosinusiidi korral märkimisväärselt elukvaliteeti (uuri siit, kuidas ja millega teha efektiivseid ninaloputusi).
  
• INKS (käsimüügis saadaval ainult üks ravim: flutikasoon)- INKS (intranasaalne kortikosteroid) on ninna pihustatav kortikosteroid, mille igapäevane kasutamine kroonilise rinosinusiidi korral vähendab efektiivselt sümptomeid ja tõstab elukvaliteeti. INKS-i saab kasutada iseseisva ravi osana. Eestis on apteekides käsimüügis saadaval ainult üks INKS ninasprei: flutikasoonpropionaat 50 mcg/doos; 60 doosi. Ülejäänud INKS ninaspreid on saadaval retseptiga.

Muud olulised tegevused:

• Väldi sümptomite ägenemist põhjustavaid tegureid- Võimalusel tuleks proovida vältida tegureid, mis võivad põhjustada kroonilise rinosinusiidi sümptomite ägenemist. Nendeks on näiteks külmetushaigused, allergilise nohu ägenemine, stress, astma ägenemine, kokkupuude tubakasuitsuga, kõrge kehamassiindeks.
  
• Väldi antibiootikume- Antibiootikumide toimet kroonilise rinosinusiidi sümptomite vähendamisel pole suudetud tõestada ning sellekohased uuringud on madala kvaliteediga. Selle tõttu on ka ravijuhises soovitatud neid vältida.
  
• Teadlikkuse tõstmine kroonilise rinosinusiidi osas- Oluline on teadvustada ja aru saada kroonilise rinosinusiidi olemusest ja ravietappidest ja -väljavaadetest. Käesolev leht proovib seda rolli täita ning pakkuda pidevalt uuenevat asjakohast ja arusaadavat infot.

Kui 6-12 nädala jooksul sümptomid paranevad, tuleb jätkata samaga (vt. ka skeemi üleval). Kui kirjeldatud soovitusi järgides sümptomid 6-12 nädala jooksul ei parane, tuleb pöörduda perearsti poole.

Ravi perearsti tasandil (1)

Kui iseseisev ravi tulemusi ei anna ja sümptomid 6-12 nädala jooksul ei parane, toimub edasine ravi perearstitasandil, kus raviskeem ei erine väga palju iseseisvast ravist, kuid perearstil on paremad võimalused aidata sümptomaatikat parandada:

• Igapäevased ninaloputused- Väga oluline ja kestev kroonilise rinosinusiidi ravi osa, millega saab kohe alustada. Ninaloputused on lihtne, kiire ja efektiivne meetod koheseks sümptomaatiliseks leevenduseks, mis tõstab kroonilise rinosinusiidi korral märkimisväärselt elukvaliteeti (uuri siit, kuidas ja millega teha efektiivseid ninaloputusi).
  
• INKS (retseptiga väljastatavad)- INKS (intranasaalne kortikosteroid) on ninna pihustatav kortikosteroid, mille igapäevane kasutamine kroonilise rinosinusiidi korral vähendab efektiivselt sümptomeid ja tõstab elukvaliteeti. Kui INKS juba pole kasutuses, saab perearst kirjutada sellele retsepti. Eestis on ainult üks INKS ninasprei käsimüügiravimina saadaval (loe ülevalt) ning ülejäänud INKS ninaspreid on retseptiravimid. Perearstitasandil on seega parem valik erinevatest INKS ninaspreides ning lisaks kehtib retseptiravimitele ka haigekassa soodustus.
  
• Väldi antibiootikume- Antibiootikumide toimet kroonilise rinosinusiidi sümptomite vähendamisel pole suudetud tõestada ning sellekohased uuringud on madala kvaliteediga. Selle tõttu on ka ravijuhises soovitatud neid vältida.
  
• Patsiendi harimine ravimeetodite ja tehnikate osas- Perearstitasandil on oluline roll harida patsienti erinevate ravimeetodite olemusest, mõjust ja mehhanismidest, et patsiendil oleks hea arusaam, miks miski on vajalik. Lisaks tuleb pöörata tähelepanu ka sellele, kuidas ja millal näiteks INKS spreid pihustada, kuidas efektiivselt nina loputada.
  
• Kaasuvate seisundite, sümptomite kontroll ja ravi- Kroonilise rinosinusiidi sümptomaatikat võivad süvendada kaasuvad haigused (näiteks astma, allergiad) ja terviseseisundid. Sellepärast on oluline perearstitasandil neid tuvastada ning võimalusel ravida. Selle tulemusel võib ka kroonilise rinosinusiidi sümptomaatika paraneda.

Ka perearsti tasandil hinnatakse olukorda 6-12 nädala jooksul. Kui sümptomid ja elukvaliteet on paranenud jätkub iseseisev ravi (vt. ka skeemi üleval). Kui mitte, tuleb pöörduda kõrva-nina-kurguarsti poole, kes korraldab edasise ravi.

Viited:

1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology 2020 Feb 20;58(Suppl S29):1-464. 

Paikapaneva diganoosini on keeruline jõuda

Kuigi pealtnäha on teaduskirjanduses kroonilise rinosinusiidi sümptomid üheselt defineeritud, siis tegelikult ei saa nende sümptomite põhjal kindlalt öelda, et tegu on justnimelt kroonilise rinosinusiidiga. Seda põhjusel, et sarnased sümptomid võivad esineda ka teiste terviseprobleemidega (näiteks allergia korral) (1).

Kroonilise rinosinusiidi sümptomid (1):
12 nädalat või enam on esinenud kaks või rohkem sümptomit, millest üks on:

1) ninakinnisus

VÕI

2) sekreedi ehk nohu eraldumine ninast välja või neelu (ninaneelunohu)

Lisaks võib esineda:

3) valu või survetunne näopiirkonnas

4) lõhnataju vähenemine või kadu

Kuigi diagnoos puudub, hakkab ravi pihta iseseisvalt või perearsti tasandil

Euroopa rinosinusiidi viimase raviskeemi kohaselt (1) algab kroonilise rinosinusiidi esmane, sümptomitel põhinev ravi iseseisvalt (ilma täpse diagnoosita). Kui sellest ei piisa, jõuab ravi perearstini, kes määrab lisanduva ravi ning pöörab tähelepanu kaasuvate sümptomite ravile ja haiguse ägenemist põhjustavate tegurite ärahoidmisele. Täpset diagnoosi ilma täiendavate uuringuteta määrata ei saa ning selleni jõutakse üldjuhul alles siis, kui ravi ei anna tulemust ja tekib vajadus edasisuunamisele kõrva-nina-kurguarsti juurde.

Kõrva-nina-kurguarsti juures tehakse täiendavad uuringud, et saada täpsem diagnoos

Kui ravi perearstitasandil piisavat tulemust ei anna, toimub suunamine kõrva-nina-kurguarsti juurde, kes teostab täieliku läbivaatuse: vajalikud analüüsid, allergiatestid, endoskoopia ning vajadusel ka kompuutertomograafia. Pärast uuringuid ja analüüsitulemusi selgub täpsem diagnoos. Eesmärgiks on võimalikult täpselt määratleda sümptomite põhjustajad, mille tulemusena on võimalik ka täpsem ja tulemuslikum ravi (1).

Viited:

1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology 2020 Feb 20;58(Suppl S29):1-464. 

Kroonilise rinosinusiidi väljakujunemisele avaldavad mõju mitmed tegurid

Krooniline rinosinusiit on olemuselt keeruline haigus ning seda võib pidada ühisnimetajaks, mis koondab enda alla mitu erinevat nina ja ninakõrvalkoobaste põletikulist olekut (1). Paraku puudub tänaseks täielik arusaam, kuidas täpselt kujuneb välja krooniline rinosinusiit.

On teada, et kroonilise rinsosinusiidi välja kujunemisele avaldavad mõju mitmed tegurid: geneetika, keskkonnategurid, töökeskkonna mõjud, põletikud, allergiad, süsteemsed ehk tervet keha mõjutavad haigused ja immuunsüsteemi vale toimimine ehk selle väärtalitlus (1). Oluline on aru saada, mille poolest erineb kroonilise rinosinusiidi käes kannataja immuunvastus, kui seda võrrelda terve inimesega.

Kroonilist rinosinusiiti iseloomustab immuunsüsteemi ebaharilik reageerimine patogeenidele

Nina, selle kõrvalkoopad ja õõnsused pole steriilne keskkond. Juba sünnist algab protsess, mille käigus toimub ninaõõnsustes viiruste, bakterite ja seente koloniseerumine. Et seda kontrolli all hoida, toimib tervetel inimestel nina limaskest suhtelise barjäärina, vahendades suhtlust peremeesorganismi (inimene) immuunsüsteemiga, tekitades vastupanu, ennetades või piirates põletikku. Ninas võib tekkida tasakaal ja isegi sümbioosne suhe bakterite ja seente vahel (2). Aeg-ajalt läbistab siiski mõni patogeen nina limaskesta barjääri.

Kui patogeen (viirus, bakter või muu haigust tekitav mikroorganism) läbistab nina limaskesta barjääri, toimub tervetel inimestel selle patogeeni suhtes iseennast piirav immuunsüsteemi reaktsioon ehk immuunvastus. Kõik immuunvastused kaovad iseenesest, kui patogeen on kõrvaldatud või neutraliseeritud ja barjääri ühtsus taastatud. Kroonlise rinosinusiidi korral aga nii pole ja põletik jääb kestma.(2)

Kroonilise rinosinusiidi korral, kui patogeen läbistab nina limaskesta barjääri, on tulemuseks krooniline põletikuline reaktsioon. Samamoodi kujuneb patogeeni suhtes immuunvastus, kuid see jääb kestma (ehk see ei lülitu välja) isegi kuigi patogeen on juba kõrvaldatud või neutraliseeritud. Teisisõnu põhjustab selline immuunsüsteemi väärtalitlus kestva kroonilise põletiku, mis omakorda põhjustab kudede ümberkujunemist ninas ning kliinilisi sümptomeid. (2)

Viited:

1. Orlandi RR, Kingdom TT, Smith TL, et al. International consensus statement on allergy and rhinology: rhinosinusitis 2021. Int Forum Allergy Rhinol. 2021 Mar;11(3):213-739. 

2. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology 2020 Feb 20;58(Suppl S29):1-464. 

Kroonilise rinosinusiidi olemus ja sümptomid

Krooniline rinosinusiit on nina ja ninakõrvalkoobaste põletik kestusega üle 12 nädala (1). Tegu on laialdaselt levinud terviseprobleemiga, mille käes kannatab hinnanguliselt 10.9% eurooplastest (2).

Sümptomid (3):

12 nädalat või enam on esinenud kaks või rohkem sümptomit, millest üks on:

1) ninakinnisus

VÕI

2) sekreedi ehk nohu eraldumine ninast välja või neelu (ninaneelunohu)

Lisaks võib esineda:

3) valu või survetunne näopiirkonnas

4) lõhnataju vähenemine või kadu

Elukestev ravi, mille eesmärk on hoida sümptomid kontrolli all

Kroonilise rinosinusiidi puhul on oluline teadvustada, et tegu on kroonilise ehk püsiva terviseprobleemiga nagu nimi ütleb. Sellest võib mõelda kui “nina astmast”. Kroonilise rinosinusiidi ravi eesmärk on saada sümptomid kontrolli alla selliselt, et need ei häiri üldse või häirivad vähesel määral igapäevaelu.

See tähendab, et raviga tuleb pidevalt tegeleda ja jääda tegelema, et hoida sümptomeid kontrolli all ning ära hoida haiguse ägenemist (3). Teisisõnu ei saa kahjuks loota, et see ise ära läheb või et mõnenädalase raviga saab kroonilisest rinosinusiidist terveks.

Viited:

1. Plaas M, Kasenõmm P. Kroonilise rinosinusiidi bioloogiline ravi. Eesti Arst 2019;98(7):385–387

2. Hastan D, Fokkens WJ, Bachert C, et al. Chronic rhinosinusitis in Europe – an underestimated disease. A GA2LEN study. Allergy. 2011 Sep;66(9):1216-23.

3. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology 2020 Feb 20;58(Suppl S29):1-464.